申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
「健康保険被扶養者（異動）届」(A4, 382KB) 「記入例」(A4, 808KB)
「被保険者住所変更届」(A4, 62KB) 「記入例」(A4, 808KB)
「被保険者氏名変更（訂正）届」(A4, 44KB) 「記入例」(A4, 525KB)
「被保険者資格取得届」(A4, 95KB)
「被保険者資格喪失届」(A4, 199KB)
「被保険者証再交付申請書」(A4, 34KB) 「被保険者証滅失届」(A4, 49KB) 「記入例：被保険者証再交付申請書」(A4, 108KB) 「記入例：被保険者証滅失届」(A4, 124KB)
「被保険者証回収不能届」(A4, 50KB) 「記入例」(A4, 775KB)
「高齢受給者証滅失き損再交付申請書」(A4, 56KB) 「記入例」(A4, 524KB)
「高齢受給者証滅失届」(A4, 24KB) 「記入例」(A4, 557KB)
「任意継続資格取得申請書」(A4, 38KB) 「記入例」(A4, 652KB)
「産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届」(A4, 49KB)
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届」(A4, 46KB)
「限度額認定申請書」(A4, 46KB) 「記入例」(A4, 129KB)

書式
「療養費支給申請書」(A3, 174KB) ※A3でプリント、又はA4でプリントしたものをA3に拡大コピーしてお使いください。「記入例：療養費支給申請書【装具】」(A4, 811KB) 「記入例：療養費支給申請書【保険証未提示】」(A4, 813KB)
「傷病手当金請求書」(A3, 777KB) ※A3でプリント、又はA4でプリントしたものをA3に拡大コピーしてお使いください。「記入例」(A4, 889KB)
「出産手当金・出産手当附加金請求書」(A3, 190KB) ※A3でプリント、又はA4でプリントしたものをA3に拡大コピーしてお使いください。
「出産育児一時金・附加金請求書」(A4, 130KB)
「新第三者行為傷病届」(A4, 69KB)
「第三者行為（念書）」(A4, 22KB)
「健康保険証使用許可申請書」(A4, 26KB)
「埋葬料（費）請求書」(A4, 27KB) 「記入例」(A4, 198KB)

書式
「宿泊施設利用補助金請求書」(A4, 52KB) 「宿泊施設利用補助金請求添付書類」(A4, 99KB)
「宿泊施設利用連名簿」(A4, 35KB)
「宿泊証明」(A4, 16KB)
「テニスコート利用申込書」(A4, 187KB)
「妊婦保健指導利用申請書」(A4, 41KB) 「記入例：妊婦保健指導利用申請書」(A4, 476KB)
「妊婦保健指導補助金請求書」(A4, 45KB) 「記入例：妊婦保健指導補助金請求書」(A4, 698KB)
「乳幼児保健指導利用申請書」(A4, 42KB) 「記入例」(A4, 476KB)
「乳幼児保健指導補助金請求書」(A4, 627KB) 「記入例」(A4, 647KB)
「短期人間ドック申込書と請求書」(A4, 34KB)